Thuyên tắc tĩnh mạch là gì? Các nghiên cứu khoa học về Thuyên tắc tĩnh mạch

Định nghĩa thuyên tắc tĩnh mạch

Thuyên tắc tĩnh mạch (venous thromboembolism – VTE) là một rối loạn huyết khối bao gồm hai thể bệnh chính: huyết khối tĩnh mạch sâu (deep vein thrombosis – DVT) và thuyên tắc phổi (pulmonary embolism – PE). Cả hai tình trạng này đều bắt nguồn từ việc hình thành cục máu đông trong lòng tĩnh mạch, dẫn đến tắc nghẽn dòng máu, gây hậu quả nghiêm trọng đến chức năng tuần hoàn và hô hấp nếu không được điều trị kịp thời.

Trong DVT, cục máu đông thường hình thành ở tĩnh mạch sâu của chi dưới, đặc biệt là ở bắp chân, đùi hoặc vùng chậu. Nếu không phát hiện và xử lý sớm, cục máu đông có thể di chuyển qua hệ tuần hoàn, đi đến phổi và gây thuyên tắc phổi – một tình trạng nguy kịch có thể đe dọa tính mạng. VTE là một trong những nguyên nhân gây tử vong cao ở bệnh nhân nội trú, đặc biệt trong các trường hợp hậu phẫu, ung thư, và bất động kéo dài.

Theo thống kê từ WHO và CDC, mỗi năm có hàng triệu ca VTE trên toàn cầu, trong đó một phần đáng kể không được chẩn đoán đúng thời điểm. Do biểu hiện lâm sàng không đặc hiệu, VTE cần được đánh giá kỹ lưỡng dựa trên tiền sử, thăm khám và xét nghiệm hình ảnh.

Sinh lý bệnh của huyết khối tĩnh mạch

Quá trình hình thành huyết khối tĩnh mạch được giải thích bằng tam giác Virchow – mô hình kinh điển trong sinh lý bệnh học. Ba yếu tố chính gồm: ứ trệ dòng máu (stasis), tổn thương nội mạc mạch máu (endothelial injury), và tình trạng tăng đông máu (hypercoagulability). Khi một hoặc nhiều yếu tố này hiện diện, nguy cơ hình thành cục máu đông tăng lên đáng kể.

Ứ trệ dòng máu thường xảy ra trong các tình huống bất động kéo dài như nằm viện, phẫu thuật lớn, liệt hoặc di chuyển đường dài. Tổn thương nội mạc mạch máu có thể do can thiệp ngoại khoa, chấn thương, viêm mạch hoặc đặt catheter tĩnh mạch trung tâm. Tăng đông máu có thể là bẩm sinh (như thiếu antithrombin III, protein C/S) hoặc mắc phải (ung thư, thuốc tránh thai, thai kỳ).

Bảng tổng hợp yếu tố trong tam giác Virchow:

Yếu tố	Nguyên nhân phổ biến	Ví dụ lâm sàng
Ứ trệ dòng máu	Giảm vận động, chèn ép tĩnh mạch	Bất động sau phẫu thuật, suy tim
Tổn thương nội mạc	Can thiệp nội mạch, viêm	Đặt catheter, viêm tĩnh mạch
Tăng đông máu	Bẩm sinh hoặc mắc phải	Hội chứng kháng phospholipid, ung thư

Quá trình đông máu được kích hoạt khi hệ thống đông cầm tiếp xúc với collagen và các yếu tố mô tại vị trí tổn thương. Hệ quả là lắng đọng fibrin, hoạt hóa tiểu cầu và hình thành cục máu đông bền vững, có thể phát triển dọc theo dòng máu và gây thuyên tắc.

Phân loại và vị trí thường gặp

Thuyên tắc tĩnh mạch được phân loại dựa trên vị trí và mức độ lan rộng của cục máu đông. Hai thể bệnh chính là huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) và thuyên tắc phổi (PE), mỗi loại có đặc điểm và nguy cơ biến chứng riêng biệt. Ngoài ra, các vị trí khác ít gặp hơn như huyết khối tĩnh mạch não, cửa, tay và tĩnh mạch thận cũng được ghi nhận.

DVT thường ảnh hưởng đến các tĩnh mạch sâu của chi dưới, đặc biệt là:

• Tĩnh mạch khoeo (popliteal vein)
• Tĩnh mạch đùi (femoral vein)
• Tĩnh mạch chậu (iliac vein)

Thuyên tắc phổi xảy ra khi một phần cục máu đông từ hệ tĩnh mạch, thường là chi dưới, theo hệ tuần hoàn về tim phải và bị kẹt lại tại động mạch phổi. Mức độ tắc nghẽn quyết định triệu chứng và tiên lượng: PE khối lượng lớn có thể gây sốc tim và tử vong nhanh chóng, trong khi PE nhỏ hơn có thể âm thầm hoặc chỉ gây khó thở nhẹ.

Yếu tố nguy cơ

Nhiều yếu tố nguy cơ đã được xác định trong sinh bệnh học của VTE, bao gồm cả yếu tố có thể thay đổi và không thể thay đổi. Những yếu tố này cần được đánh giá trong lâm sàng để quyết định chiến lược dự phòng và điều trị phù hợp.

Phân loại yếu tố nguy cơ:

• Không thay đổi: tuổi cao, tiền sử VTE, bệnh lý tăng đông bẩm sinh
• Thay đổi được: thuốc tránh thai, béo phì, hút thuốc, bất động
• Tạm thời: phẫu thuật, thai kỳ, chấn thương, hóa trị

Các tình huống lâm sàng đặc biệt cần cảnh giác:

• Người bệnh nội trú sau mổ thay khớp gối/háng
• Phụ nữ mang thai có tiền sử VTE hoặc mang thai đa thai
• Bệnh nhân ung thư giai đoạn tiến triển đang hóa trị

Thang điểm Wells được sử dụng phổ biến để đánh giá lâm sàng nguy cơ VTE:

Tiêu chí	Điểm
Dấu hiệu lâm sàng của DVT	3
Chẩn đoán thay thế ít khả năng	3
Nhịp tim > 100 lần/phút	1,5
Phẫu thuật gần đây hoặc bất động >3 ngày	1,5
Tiền sử VTE	1,5
Ung thư hoạt động	1

Triệu chứng và biểu hiện lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) thường không đặc hiệu và dễ nhầm với các bệnh lý cơ xương khớp. Các dấu hiệu thường gặp bao gồm sưng một bên chi dưới, cảm giác nặng hoặc căng tức ở bắp chân, đỏ da, đau khi ấn vào tĩnh mạch sâu, hoặc dấu hiệu Homans dương tính (đau bắp chân khi gập mu chân). Tuy nhiên, độ nhạy và độ đặc hiệu của các dấu hiệu này rất thấp.

Ở những bệnh nhân có thuyên tắc phổi (PE), biểu hiện lâm sàng có thể đa dạng từ khó thở nhẹ đến ngừng tim. Các triệu chứng điển hình gồm:

• Khó thở đột ngột, không liên quan đến gắng sức
• Đau ngực kiểu màng phổi (nhói khi hít sâu)
• Ho, có thể kèm máu
• Hồi hộp, đánh trống ngực, tụt huyết áp hoặc ngất

Biểu hiện PE khối lượng lớn có thể bao gồm sốc tim, tím tái và tử vong nhanh chóng nếu không can thiệp kịp thời. Do đó, bất kỳ bệnh nhân nào có khó thở cấp tính không giải thích được cũng nên được đánh giá nguy cơ PE.

Chẩn đoán

Chẩn đoán VTE đòi hỏi sự kết hợp giữa đánh giá lâm sàng, xét nghiệm và hình ảnh học. Các công cụ sàng lọc đầu tiên thường là thang điểm lâm sàng như Wells, kết hợp với D-dimer để loại trừ. Nếu nguy cơ trung bình đến cao, cần thực hiện các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh đặc hiệu.

Các phương pháp chẩn đoán phổ biến:

• Xét nghiệm D-dimer: giá trị âm tính giúp loại trừ VTE ở nhóm nguy cơ thấp, tuy nhiên độ đặc hiệu thấp trong các tình huống viêm, nhiễm hoặc người cao tuổi.
• Siêu âm Doppler chi dưới: là phương pháp đầu tay để phát hiện DVT. Siêu âm có độ nhạy cao đối với huyết khối ở tĩnh mạch đùi và khoeo, nhưng hạn chế ở tĩnh mạch chậu.
• Chụp cắt lớp mạch máu phổi (CTPA): là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán PE. Hình ảnh cho phép xác định vị trí tắc nghẽn, mức độ và ảnh hưởng huyết động.
• Thông khí – tưới máu phổi (V/Q scan): được dùng khi CTPA không khả thi, ví dụ ở bệnh nhân dị ứng thuốc cản quang.

Trong một số trường hợp, siêu âm tim có thể hỗ trợ chẩn đoán PE cấp nặng khi chưa có điều kiện chụp CT. Hình ảnh giãn buồng tim phải hoặc huyết động bất thường là chỉ dấu quan trọng.

Điều trị thuyên tắc tĩnh mạch

Điều trị thuyên tắc tĩnh mạch nhằm ba mục tiêu: ngăn chặn sự lan rộng của huyết khối, ngăn PE hoặc tái phát PE, và dự phòng biến chứng lâu dài. Phác đồ điều trị bao gồm điều trị ban đầu (tấn công), duy trì và kéo dài tùy vào tình huống lâm sàng cụ thể.

Các phương pháp điều trị:

• Thuốc chống đông: là nền tảng chính trong điều trị DVT và PE. Bao gồm heparin không phân đoạn, heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH), và các thuốc chống đông đường uống tác động trực tiếp (DOACs) như rivaroxaban, apixaban.
• Thuốc tiêu sợi huyết: được chỉ định trong PE nguy kịch (massive PE) có tụt huyết áp hoặc sốc tim. Alteplase là thuốc tiêu chuẩn.
• Đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ (IVC filter): dành cho bệnh nhân có chống chỉ định tuyệt đối với thuốc chống đông, ví dụ xuất huyết nội sọ.

Thời gian điều trị:

• 3 tháng: với yếu tố nguy cơ tạm thời (phẫu thuật, bất động)
• 6–12 tháng hoặc dài hạn: với yếu tố nguy cơ dai dẳng hoặc không xác định rõ
• Cả đời: nếu có rối loạn tăng đông bẩm sinh nặng hoặc tái phát VTE

Biến chứng và hậu quả lâu dài

Thuyên tắc tĩnh mạch nếu không điều trị đúng cách có thể gây ra các biến chứng nặng nề, làm giảm chất lượng sống và tăng tỷ lệ tử vong.

Các biến chứng chính:

• Hội chứng sau huyết khối (PTS): xảy ra ở 20–50% bệnh nhân DVT, gây sưng mạn tính, đau, cảm giác nặng, và loét tĩnh mạch.
• Tăng áp động mạch phổi mạn tính (CTEPH): là biến chứng của PE không được tái tưới máu, dẫn đến khó thở mạn, giảm dung tích sống, suy tim phải.
• Tái phát VTE: nguy cơ cao nếu không kiểm soát tốt yếu tố nguy cơ hoặc không tuân thủ điều trị chống đông kéo dài.

Các biến chứng này không chỉ gây gánh nặng y tế mà còn làm suy giảm năng suất lao động và chất lượng sống của người bệnh lâu dài.

Phòng ngừa thuyên tắc tĩnh mạch

Phòng ngừa VTE là một phần thiết yếu trong chăm sóc bệnh nhân nội trú và ngoại trú có nguy cơ cao. Các biện pháp phòng ngừa được phân chia thành dược lý (thuốc) và không dược lý (cơ học).

Phòng ngừa dược lý:

• LMWH hoặc fondaparinux được dùng cho bệnh nhân phẫu thuật, ung thư hoặc nằm viện nội khoa
• DOACs có thể dùng dự phòng ngoại trú ở nhóm nguy cơ cao

Phòng ngừa không dược lý:

• Vận động sớm sau phẫu thuật
• Vớ ép tĩnh mạch loại y khoa (compression stockings)
• Thiết bị ép khí động ngắt quãng (IPC)

Các hiệp hội chuyên ngành như ACCP, ESC, và ASH đã đưa ra khuyến cáo phòng ngừa cụ thể tùy theo nhóm bệnh nhân và yếu tố nguy cơ. Đánh giá nguy cơ VTE cần được thực hiện sớm để áp dụng biện pháp phù hợp.

Tài liệu tham khảo

1. Konstantinides SV, et al. (2019). ESC Guidelines on acute pulmonary embolism. European Heart Journal.
2. Kearon C, et al. (2016). ACCP Guidelines on Antithrombotic Therapy. CHEST Journal.
3. National Institutes of Health. (2023). Deep Vein Thrombosis – NCBI Bookshelf.
4. Mayo Clinic. (2024). Deep vein thrombosis (DVT).
5. American Society of Hematology. (2022). ASH – Blood Clots.